Y- a-t-il un inconvénient, un risque de récidive à enlever une veine saphène, vaisseau qui a eu son utilité ?
Contrairement à ce que certains phlébologues avancent pour faire valoir l’usage de la phlébectomie seule (méthode ASVAL), une veine saphène malade, c’est-à-dire incontinente, ne récupère jamais, mais évolue constamment au fil du temps vers l’aggravation. Contrairement aussi à ce qui est parfois colporté, enlever une veine de surface fusse-t-elle une veine saphène, reste sans aucune conséquence sur le retour veineux qui s’en trouve au contraire hémodynamiquement amélioré.
En chirurgie cardiaque (que j’ai pratiquée pendant 15 ans) on prélève des saphènes pour réaliser des pontages sur les artères du cœur (coronaires), sous réserve qu’elles ne soient pas variqueuses (car alors le pontage se détériore vite). Cela n’a jamais eu la moindre conséquence chez aucune des dizaines de millions de personnes ayant bénéficié de cette revascularisation du cœur depuis un demi-siècle.
L’explication est simple : le réseau des veines de surface, comparativement à celui des veines profondes, est très vaste. En rapport d’importance on pourrait le comparer au réseau routier français sans les autoroutes, lequel totalise sous la forme de routes nationales, départementales, communales et toutes les autres voies carrossables plus petites, plusieurs centaines de milliers de kms !
Les veines profondes en proportion ne sont quant à elles comparables qu’au seul réseau de nos autoroutes dont la longueur totale est bien moindre aux alentours de 15 000 kms. Des expériences ont montré qu’en cas d’obstruction d’une veine de surface, le travail de drainage que ce vaisseau ne fait plus est repris et compensé en moins d’une minute par les veines adjacentes.
A contrario en cas d’obstruction des veines profondes, véritables « autoroutes veineuses », le retour du sang au cœur est gravement perturbé car il ne peut pas être compensé par un réseau de substitution existant. Des facteurs de croissance vasculaires sont alors secrétés localement pour générer la formation de nouveaux vaisseaux. On les voit apparaître en imagerie au bout de deux ou trois semaines seulement sous la forme d’un chevelu de petites veines totalement inefficaces qui tentent de ponter, sans grand succès, la zone obstruée.
Conclusion : en surface un chirurgien peut se permettre d’enlever toutes les veines des membres inférieurs malades car il y a pléthore. En profondeur, aucune !
Il convient ici d’informer ceux qui l’ignorent que l’ensemble des vaisseaux d’un corps humain mis bout à bout, des plus petits aux plus gros, artériels et veineux, représente une distance de 40 à 60 000 kilomètres soit un tour complet de terre et parfois un peu plus ! Un corps humain décomposé n’est qu’un petit tas de poussière et brûlé un petit tas de cendres. Mais un corps humain actif, rien que par ses vaisseaux, a une dimension planétaire. On touche ici la beauté du monde vivant, sa complexité et son côté magique ! Quand on enlève des veines de surface malades, on enlève epsilon, une quantité infiniment petite de vaisseaux qui ne servent plus à rien qu’à nuire. Les conséquences hémodynamiques sont nulles.
Qu’appelle-t-on « chirurgie veineuse conservatrice » ?
On parle de chirurgie conservatrice veineuse, lorsque la veine saphène n’est pas enlevée on non détruite. Dans cette circonstance, l’opération se résume à la cure des varices inesthétiques (phlébectomies) et au traitement des reflux, notamment celui de la crosse saphène interne ou externe et/ou de ce qu’on nomme une perforante.
Une question surgit immédiatement : les résultats de l’approche conservatrice sont-ils aussi bons que ceux d’une opération plus complète avec éveinage ? Si oui pourquoi continuer d’enlever des saphènes ou les détruire in situ ? Qui peut le plus peut le moins et à tout prendre mieux, vaut se limiter à l’essentiel et ne pas traumatiser inutilement.
De nombreuses études internationales dont une dizaine randomisée (celles dont la méthodologie et l’évaluation statistique est la plus fiable) ont comparé les deux approches. Quasiment toutes ont conclu que la tendance évolutive de la maladie variqueuse était plus forte avec les opérations conservatrices, toutes sauf une ou il fut constaté que dans les formes modérées de la maladie les deux stratégies faisaient jeu égal. Ces études in fine ont constaté ce que la logique laissait présumer : plus le segment saphène laissé en place est long et plus la probabilité de décompensation de ce segment est grande, puisque le mal initial est la dégénérescence même des parois du vaisseau. Il est clair dans ces conditions que l’éventualité d’une réactivation des varices par la saphène restante augmente et non l’inverse.
Des travaux consacrés à l’exploration des récidives variqueuses par ultrasons ou par varicographie (radiographie des veines par opacification) ont constaté que la réanimation des axes saphènes restants par des perforantes ou des néo-veines chez les patients dont la procédure initiale s’était limitée à un geste conservateur sur la saphène, était particulièrement fréquente, ce qui incitait à recommander les stratégies d’élimination d’une veine saphène sur au moins la longueur de son trajet malade et pas seulement la suppression de la zone initiale du reflux.
Conserver des veines saphènes dans l’éventualité un jour d’un pontage artériel justifie-t-il une approche conservatrice ? Le besoin en greffon veineux est-il réel ?
Il ne l’est plus ! Les veines saphènes ne sont pas les seuls tuyaux disponibles pour un pontage, des alternatives techniques existent et une veine variqueuse, de toute façon, n’est pas un greffon de très grande qualité. La pratique par ailleurs démontre que la pénurie en la matière reste exceptionnelle.
Elle est quasiment nulle pour les pontages des artères du cœur (les coronaires) qui font appel davantage aujourd’hui à des petites artères situées en arrière du sternum : les artères mammaires ou à des artères du bras qu’on prélève (radiale par exemple). Celles-ci sont des greffons de qualité très supérieure aux saphènes (90% de perméabilité à 10 ans contre 50% aux veines). Un segment veineux supplémentaire est parfois nécessaire.
A cet égard, la préservation d’un segment saphène jambier sur l’ensemble des deux membres inférieurs suffisait il y a 40 ans pour assurer l’avenir d’un cardiaque qui était à la fois variqueux des deux côtés, (susceptible donc d’être opéré de façon bilatérale) et en même temps « athéroscléreux », (susceptibles de devoir bénéficier un jour d’un pontage artériel quelconque) une situation dont l’incidence est faible, inférieure à 3% !
Cette précaution est devenue inutile : plus de 75% des patients coronariens devant bénéficier d’une revascularisation, sont aujourd’hui traités par radiologie interventionnelle, qui sans chirurgie, par voie endovasculaire permet de dilater, à l’aide d’un ballonet gonflable, les artères rétrécies et de poser des stents (petits ressorts métalliques qui les maintiennent ouvertes), une technique appelée angioplastie. De nos jours seuls les cas complexes justifiant plusieurs pontages sont confiés aux chirurgiens.
Quant à l’incidence des sujets devant bénéficier spécifiquement d’un pontage artériel de jambe, elle ne représente en consultation de phlébologie traditionnelle qu’un cas sur dix mille ! Toutes les autres artères que nous ne citerons pas ici et qui sont potentiellement l’objet de pontages, reçoivent plus volontiers des prothèses (en dacron, en téflon) que des veines. En outre les artères de jambes comme les artères iliaques dans le pelvis sont à notre époque le plus souvent recanalisées par angioplastie comme on le fait pour les artères coronaires. Pour d’autres mêmes, comme la carotide, on enlève l’obstacle in situ, par chirurgie, sans avoir besoin de le ponter. C’est dire à quel point la pénurie en greffon veineux qui fut autrefois une préoccupation, n’est plus du tout un sujet !
Corollaire : Si l’évolutivité et le besoin en greffons veineux ne sont pas des arguments défendables, faut-il être alors contre les stratégies conservatrices ? Certainement pas ! Mais il convient de les utiliser de façon adaptée, à l’appui de vrais arguments et non de raisons fallacieuses. Les formes peu avancées de la maladie, notamment celles où les sujets sont des femmes jeunes, en âge de procréer, ou des sportifs assidus, restent de bonnes indications.
