Certains gestes chirurgicaux sont-ils communs à toutes les techniques ?
En pratique seule la « phlébectomie » est commune à toutes les techniques. Sa qualité est opérateur-dépendant. La « crossectomie » n’est pas réalisée lorsqu’on emploie des méthodes thermiques endo-veineuses qui détruisent in situ les veines saphènes par la chaleur (laser ou radiofréquence).
Elles ont leurs avantages et leurs inconvénients (voir Q 46). Les variantes opératoires concernent surtout la façon d’enlever les veines saphènes quand cette option est choisie plutôt que les méthodes thermiques. Certaines sont très agressives d’autres non.
En quoi consistent les phlébectomies et quel est leur but ?
Elles permettent d’éliminer les varices disgracieuses situées sous la peau. C’est souvent le temps le plus long de l’opération. La technique consiste, par le biais d’une mini-incision d’un ou deux millimètres vite invisible, généralement sous anesthésie locale, à saisir une varice avec un crochet et à l’extraire comme un spaghetti (voir photos). Le résultat est immédiat et spectaculaire : disparition totale de la veine concernée, là où de nombreuses séances de sclérose sont nécessaires et souvent insuffisantes, notamment sur des grosses varices.
Les phlébectomies sont particulièrement efficaces sur les branches variqueuses des saphènes, les varices de la grossesses (dites périnéales), les veines sous-cutanées alimentant un bouquet de varicosités. Les complications en des mains expertes sont rares (petite lésion nerveuse sensitive ou d’un petit canal lymphatique) et toutes guérissables. En l’absence de participation des veines saphènes, cette méthode à elle seule suffit. Ailleurs, c’est-à-dire neuf fois sur dix, elle n’est qu’un complément. Il est certes possible, au prix de multiples incisions, d’ôter par phlébectomie des segments de saphènes là où existent des techniques mieux adaptées.
Reste que cette façon de procéder est incapable par elle-même d’éteindre un reflux saphène à sa source, lequel se situe en général à la jonction veine saphène-veine profonde (le robinet d’alimentation). Cette zone clé n’est accessible qu’au prix d’une dissection chirurgicale vraie, ce que n’autorise pas une micro-incision d’un millimètre ou deux. Négligée, elle est à terme une cause inéluctable de récidive : le « nettoyage esthétique » obtenu n’est alors que transitoire (méthode ASVAL).
La phlébectomie, pour efficace et spectaculaire qu’elle soit, ne doit pas être considérée comme une panacée mais davantage comme une méthode complémentaire d’un geste de fond plus complet et plus radical porté à hauteur des saphènes et dont les différentes modalités sont décrites dans les questions suivantes...
En quoi consiste la crossectomie ?
Ce geste doit son nom au fait que la veine saphène, quand elle rejoint la veine profonde derrière le genou (saphène externe) ou à l’aine (saphène interne), plonge de l’espace sous-cutané ou elle se trouve, vers la profondeur, dessinant alors un trajet en forme de crosse. Dans la majorité des cas cette crosse est la source initiale du reflux. Ses valvules, comme le reste de la saphène variqueuse, sont incontinentes, faisant qu’une partie du sang qui en position verticale circule dans la veine fémorale et remonte vers le cœur « tombe » par la gravité, à hauteur de la jonction veine saphène-veine profonde (pli du genou et/ ou de l’aine), vers le pied, dans la saphène malade, sans aucune résistance.
La crossectomie consiste à enlever la crosse en la coupant au ras de la veine profonde (veine fémorale à l’aine, veine poplitée derrière le genou). Cette déconnexion, du même coup, supprime le reflux principal. Ce faisant, l’opérateur sectionne et retire les derniers centimètres de la veine saphène (la crosse proprement dite) ainsi que toutes les branches qui rejoignent la veine à ce niveau. Leur nombre est variable, trois à sept à l’aine, une à trois derrière le genou (voir schéma). Mieux vaut ne pas en laisser !
La crossectomie est un geste de difficulté très variable, tantôt facile, parfois extrêmement délicat et la source de nombreux pièges, qui expliquent la grande fréquence des récidives à son niveau. Sa réalisation par un chirurgien vasculaire expérimenté est un gage de sécurité.
Y a-t-il pour la chirurgie des varices un risque anesthésique ?
En 1983, une enquête de l’INSERM avait montré que le risque de décès lié à l’anesthésie, toutes opérations confondues, était en France de 1 pour 10 000 opérations environ. En 2013 sur plus de 8 millions d’actes annuels il s’est révélé 15 fois plus faible. Il est aujourd’hui aux alentours de 1 pour 500 000 à 1 million d’actes !
Les accidents d’anesthésie en chirurgie phlébologique sont quasi inexistants pour la bonne raison que, même en cas d’anesthésie générale, il n’est pas utile de curariser le patient ni de l’intuber pour le » brancher » sur un respirateur artificiel, protocole qui a longtemps cumulé l’essentiel des accidents graves possibles.
Précisons ce point : lorsque le chirurgien ouvre un thorax ou un abdomen, il souhaite un relâchement musculaire maximum afin de pouvoir largement écarter les berges de l’incision et accéder facilement au site qui l’intéresse. Les produits curarisants servent à cela. Mais en même temps qu’ils paralysent les muscles du corps, ils paralysent le diaphragme moteur musculaire des mouvements d’inspiration et d’expiration et donc suppriment la respiration.
Pour pallier ce manque on introduit dans les voies aériennes du malade, par la bouche ou le nez, jusque dans la trachée, une sonde d’intubation reliée à un respirateur artificiel. Cette machine est capable d’insuffler automatiquement l’oxygène nécessaire, de recueillir l’air expiré et de se substituer transitoirement et totalement, aux poumons. Les complications respiratoires inhérentes à cette procédure ainsi que les allergies aux curares, qui par ailleurs de nos jours ne se voient quasiment plus, étaient autrefois la cause de la plupart des décès liés à l’anesthésie.
Rien de tout cela ne s’impose en chirurgie phlébologique, car les seules régions un peu délicates à aborder, correspondent à la jonction des veines saphènes avec les veines fémorales ou poplitées, à l’aine ou derrière le genou. Ces zones ne nécessitent pas de relâcher des muscles, ne sont pas d’un accès très profond. C’est autant de risques en moins.
Le seul risque qui mentionne d’être signalé, bien que très rare, est le choc anaphylactique à l’adrénaline qui peut être fatal. Cette molécule est parfois associée aux anesthésiques locaux pour limiter temporairement les saignements en peropératoire (car l’adrénaline spasme les vaisseaux). Cette facilité que s’octroient parfois les chirurgiens devraient être bannies. Nous ne l’utilisons jamais.
En chirurgie veineuses des membres inférieurs ou la curarisation est absente et l’anesthésie soit locale, soit une sédation légère sans curarisation et sans respirateur artificiel le risque anesthésique est quasiment nul.
