Les trois piliers du traitement médical sont la contention, les tonifiants veineux et la sclérothérapie. Cette panoplie s’est depuis deux décades enrichie d’une autre technique : le laser cutané. Il faut savoir qu’aucun de ces traitements ne constitue une arme absolue et qu’ils sont souvent utilisés de façon complémentaire.
Les ulcères d’origine veineuse, compte tenu des moyens de prévention et de traitements actuels ne devraient plus se voir dans un pays comme le nôtre. Leur prise en charge très variable d’un phlébologue à l’autre, n’est pas envisagée pour l’instant sur ce site mais le sera bientôt sous la forme d’une mise à jour d’après les dernières publications sur ce thème.
La mésothérapie, l’acupuncture et l’ostéopathie étant d’un intérêt plus que très limité dans la maladie variqueuse, ne justifient aucun commentaire.
Les cures thermales ont en revanche un intérêt, pour freiner l’évolutivité et/ou consolider un résultat. Voir Chapitre VIII. Pour plus d’informations pratiques afin de pouvoir en bénéficier mieux vaut s’adresser à son phlébologue ou à son médecin traitant.
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Que faut-il penser des médicaments dits tonifiants veineux ou « phlébotoniques » ?
Ces médicaments sont surtout efficaces sur les signes fonctionnels (symptômes), en clair les douleurs circulatoires. Ils constituent un traitement de fond qui agit au long cours ; leurs effets sont progressifs d’où leur utilisation sous forme de cures de plusieurs semaines. Il existe un grand nombre de tonifiants veineux, de qualité d’ailleurs très variable. Ils sont généralement à base d’extraits naturels, parfois semi-synthétiques, plus rarement complètement synthétiques.
Ils sont bien tolérés et provoquent peu d’effets indésirables ; ils n’entraînent pas non plus de dépendance. D’une façon générale il faut préférer ceux qui sont disponibles sous forme de médicaments vendus en pharmacie sur prescription, aux plantes ou autres produits qu’on trouve dans les parapharmacies achetables sans ordonnance ; avec les médicaments en effet, dont la mise sur le marché obéit à des critères de qualité très strictes, on est sûr de la provenance des molécules utilisées, de leur préparation, du dosage et que le produit fini a été validé sur la base d’études sérieuses.
Que vaut la sclérothérapie le plus souvent appelée « micro-sclérose » ?
La sclérothérapie consiste à injecter dans les varices ou les varicosités un produit chimique irritant qui induit une réaction inflammatoire au niveau de sa paroi interne, laquelle va s’épaissir jusqu’à obturer le vaisseau. Il se transforme alors en un tissu cicatriciel (sclérose ou fibrose) qui devient invisible. Au terme du processus la veine traitée est « effacée ».
On dispose aujourd’hui de substances sclérosantes non allergisantes et quasiment indolores (la plus connue, dont la tolérance est excellente, se nomme aetoxisclerol (à 0.025% ou 0.5%). Les injections se font en plusieurs séances, du haut vers le bas et des varices ou varicosités les plus importantes vers les plus fines.
L’art de la sclérothérapie consiste à induire la sclérose progressivement, en injectant chaque fois peu de produit (mais à concentration croissante) et en travaillant par étapes, jusqu’à disparition des veines traitées. Cette approche qui évite de créer des micro-thromboses (source de pigmentations cutanées brunes ou noires), explique qu’un certain nombre de séances sont nécessaires (4 à 10 en moyenne) pour obtenir un effet thérapeutique visible.
Très souvent, pour les varicosités, ce n’est pas avant la 3ème séance qu’on peut observer un début d’effacement. Le talent personnel du praticien a ici toute son importance. La sclérothérapie est parfaitement adaptée au traitement des petites varices (situées juste sous la peau) et des varicosités (qui sont situées dans la peau) ; elle peut résoudre près de 70 % des problèmes esthétiques immédiats.
Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque les varicosités sont récentes et d’un calibre situé entre 0.3mm et 2 ou 3 mm. Elle est particulièrement efficace et spectaculaire quand l’angiologue réussit à scléroser des veines sous-cutanées dites réticulaires, d’un diamètre d’environ 2 mm qui alimentent un bouquet de varicosités qu’on voit alors disparaître sans qu’il soit besoin de traiter chaque varicosité une par une. Des sondes d’échographie très puissantes ou la transillumination qui permet à l’aide d’une lumière froide de voir distinctement sous la peau, facilitent leur repérage.
Au-delà de ce traitement très localisé, la persistance d’un reflux notable dans les veines saphènes ou dans des perforantes, s’il existe et s’il est négligé, provoquera et entretiendra des récidives. Dans cette hypothèse, le préalable à des micro-scléroses réussies est le traitement par chirurgie des veines (saphène, perforantes etc.) qui alimentent et créent ces désordres.
Comme toute méthode, la sclérothérapie a ses inconvénients et ses limites. Elle nécessite des actes répétés, parfois astreignants et peut provoquer des incidents locaux (douleur, inflammation, petite thrombose d’une varice traitée, pigmentations cutanées…).
Malgré tout elle reste la méthode de réfèrence pour le traitement des varicosités, les autres méthodes (laser, thermocoagulation) ne venant qu’en appoint, là où la micro-sclérose a échoué.
Quel est l’intérêt du traitement par laser cutané ?
Le mot « laser » est une abréviation de l’anglais « light amplification by stimulated emission of radiation » . A la différence de la lumière du jour ou d’une ampoule de lampe dont les rayons diffusent dans toutes les directions de l’espace, le rayon laser est un faisceau de lumière très concentrée, unidirectionnelle et monochromatique, définie par des critères très précis (longueur d’onde, puissance, couleur…). Chaque rayon-laser a, en fonction de ces critères, une pénétration variable dans le corps humain et par suite des usages thérapeutiques différents.
Dans tous les cas les impulsions lumineuses forment un faisceau très étroit, capable de dégager une forte chaleur sur un point précis, provoquant selon les cas une section, une coagulation ou une vaporisation. Les rayons lumineux du laser traversent l’épiderme sans l’abîmer (ou très peu). Leur concentration sur une seule longueur d’onde entraîne un échauffement et une destruction des structures qui absorbent cette longueur d’onde : par exemple, les petits vaisseaux rouges de la peau absorbent de façon sélective les ondes de couleur verte (longueur d’onde 532 nm) que le laser « concentre » et dont le rayon est alors capté sélectivement par ces vaisseaux sans causer de dommages aux tissus environnants.
En phlébologie et pour ce qui concerne la peau, le laser présente un intérêt dans le traitement des varicosités qui échappent à la micro-sclérose : les rouges très fines (inférieures à 0,3 millimètre), les rouges en étoile (télangiectasies) et les rouges en taches sont les meilleures indications. Les varicosités supérieures à 0,3 millimètres ou de couleur bleue ou pourpre, répondent mieux à la sclérose.
Il ne faut surtout pas oublier que le rayonnement laser détruit par la chaleur qu’il induit localement et que pour chaque utilisation thérapeutique on est amené à chercher un compromis entre bénéfices et inconvénients. En pratique les lasers dont la longueur d’onde correspond à une absorption par l’hémoglobine sont efficaces sur les varicosités rouges au prix de peu de dégâts pour les tissus adjacents. Il existe des lasers dont l’onde est absorbée par les varicosités bleues, mais au prix d’un effet thermique plus puissant et par suite d’une augmentation du risque de brûlure cutanée. Mieux vaut ne pas trop s’y frotter.
Comment se déroule une séance laser ?
Médecin et patient doivent porter une protection oculaire. Le thérapeute déplace le long des vaisseaux traités une pièce à main en forme de stylo ou de gros savon. A chaque impulsion le patient ressent une sensation de picotement et de chaleur (un peu comme un élastique qui claque sur la peau) habituellement bien supportée. La séance excède rarement 10 minutes. Retourner travailler le jour même ou reprendre ses activités habituelles ne pose aucun problème. Il importe de limiter les expositions au soleil et bien sûr d’éviter tout bronzage dans les semaines qui suivent le traitement. L’impression de brûlure persiste souvent plusieurs heures après la séance. Elle peut être atténuée par l’application de Biafine ou l’utilisation d’un spray d’eau thermale. Après quelques jours la peau apparaît légèrement rouge ou même suintante. Dans quelques cas se forment des petites cloques témoignant d’une légère brûlure de la peau : elles sont transitoires et sans conséquences. La cicatrisation est en général rapide avec parfois, sur le lieu de passage du laser, de petits gonflements et l’apparition pendant quelques jours de croûtelettes.
Trois séances espacées de six à huit semaines sont une moyenne. Ces délais montrent bien que le laser, malgré l’aspect magique conféré au mot, n’est pas un traitement anodin et que l’effet thermique induit n’est pas un traumatisme négligeable.
Complications possibles
Une dépigmentation par diminution de la quantité de pigments ou au contraire une intensification de la couleur des pigments. Le plus souvent ces troubles se résorbent après quelques mois. Dans quelques cas ils sont irréversibles. A la différence de la sérothérapie, les soins au laser ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Leurs coûts varient en fonction du laser utilisé, du thérapeute et sont proportionnels à la surface traitée.
Quel est l’intérêt de la thermocoagulation ?
La thermocoagulation est une alternative en cas d’échec du laser dont elle partage à peu près les mêmes indications (varicosités rouges d’un diamètre inférieur à 0,3 mm). Elle reste peu employée. Le procédé repose sur l’action d’un courant de très haute fréquence (4 megahertz) qui provoque une lésion thermique. Le courant est transmis pendant un temps très court (0.2 seconde) à la pointe d’une aiguille ou il se concentre, entraînant une vibration et une friction des atomes environnants, d’où production de chaleur. Cette chaleur coagule instantanément les varicosités sans léser l’épiderme (car le temps d’impulsion est court). Chaque séance dure 10 à 15 minutes et peut-être renouvelée après quelques jours seulement.
Après désinfection de la zone à traiter le thérapeute pique la peau et amène le porte-aiguille au contact du vaisseau. Puis il actionne une pédale qui envoie l’impulsion. Une sensation de pincement ou de petite « piqûre – brûlure » désagréable est ressentie, mais elle est très fugitive. Une séance dure environ 10 minutes. Une petite auréole apparaît puis s’estompe rapidement pour laisser place à une micro-croûte rouge qui disparaît en trois ou quatre jours. Aucun pansement compressif ou hémostatique n’est utile. Il n’y a pas de bleus ou de taches sanguines dans la peau (purpura) car il n’y a pas rupture vasculaire mais coagulation.
La thermocoagulation est d’un usage plus souple que le laser : les risques de dépigmentation, de brûlures d’escarres sont faibles. La micro-sclérose peut être réalisée conjointement, ce qui n’est pas le cas du laser. Elle n’est pas non plus contre-indiquée pour les peaux mates. Théoriquement, elle devrait être efficace quel que soit le type des varicosités, puisque ne dépendant pas de l’absorption d’une longueur d’onde. Son effet est cependant moins linéaire et complet sur le vaisseau traité que peut l’être celui du laser.
