Quelles sont les diverses raisons d’une récidive ?
Situation A : du fait de sa tendance naturelle à évoluer la maladie variqueuse touche de nouveaux territoires :
- L’autre membre : les interventions d’emblée bilatérales ne concernent que 20% des patients. Il faut savoir qu’environ 15% des opérés d’un côté, développeront progressivement et sans relation de cause à effet, la maladie sur l’autre membre, lequel finira quelques années après, par être à son tour l’objet d’une intervention.
- L’autre saphène : on dispose de deux saphènes par membre, la seconde peut se décompenser à distance de la première.
- Ailleurs : la maladie variqueuse s’exprime dans une zone nouvelle du même membre. La source des troubles, à l’origine d’un réseau de varices ou de varicosités d’apparition récente, n’est plus cette fois la veine saphène mais une autre veine (perforante, périnéale)
Situation B : récidive par faute technique ou par « angiogenèse »
La récidive sur le même membre, à partir des foyers préalablement opérés, est une autre éventualité plus ennuyeuse. Le délai de survenue de ce type de récidive peut aller de six mois à cinq ans, mais en moyenne il est inférieur à deux ans. Les troubles esthétiques et/ou les signes fonctionnels sont réapparus au point d’effacer le bénéfice du premier geste, voire donner l’impression d’une nette aggravation.
Rares sont les patients de cette catégorie qui acceptent alors d’emblée une opération correctrice. Pour beaucoup « l’histoire va traîner en longueur »... Partiellement améliorés et de façon très transitoire par des séances répétées de micro-scléroses, parfois endormis par les explications vaseuses d’un thérapeute, puis lassés des médecins et de l’absence de résultats, c’est bien souvent 5 à 10 ans après la première intervention qu’ils décident, en raison de leur état, de finalement réagir. Alors, l’esprit méfiant et en alerte ils viennent consulter avec l’a priori que sauf miracle, ou compétence particulière, « on ne peut plus rien faire ».
Faux ! On peut souvent faire beaucoup, voire régler le problème. Les trois quarts de ces cas sont dus à une faute de repérage, une faute de stratégie, une faute technique ou à un oubli de l’opérateur. Une fois sur quatre cependant les récidives sont dues à un phénomène que l’on nomme néo ou angiogenèse. Il définit cette propriété des parois veineuses de se reformer après section en développant de nouvelles suppléances. L’angiogenèse aboutit à la réapparition de varices dans le territoire déjà traité, malgré l’absence de malfaçon chirurgicale. Des astuces techniques permettent à l’opérateur expérimenté de considérablement limiter cette éventualité.
Peut-on opérer les récidives dans les mêmes conditions qu’une première opération et autant de fois que nécessaire ?
Oui on le peut et en ambulatoire toujours, sous réserve que l’opérateur soit expérimenté. Cette recommandation prend toute sa valeur si la reprise chirurgicale concerne l’aine ou le creux poplité, la récidive venant d’une crosse ou d’une pseudo-crosse de saphène résiduelle ou d’une perforante très profonde. Les ré-opérations à ces niveaux sont en effet difficiles. Elles réclament une dissection lente et soigneuse, dans un tissu remanié par la première intervention. Elles imposent, pour être efficaces, de » nettoyer la zone » jusqu’au ras des veines profondes, ce qui techniquement est hors de portée de l’opérateur insuffisant.
Imaginez une allée dégagée, toute droite, traversant un jardin bien entretenu. Le marcheur y progressera facilement et sans obstacles. Imaginez une forêt vierge, sans vraie visibilité ou le dégagement s’effectue à la machette. La progression y est lente et difficile. Elle réclame un guide qui évite les écueils et reconnaît son chemin. Eh bien les reprises à l’aine ou au creux poplité sont comparables à cette jungle…. En des mains expertes, elles sont sans danger, donnant la chance d’une réparation complète » ad integrum « . Ailleurs, le risque qu’un geste incomplet soit à nouveau effectué est loin d’être négligeable…
Résumé sur les diverses méthodes chirurgicales : notre avis
Les différentes techniques chirurgicales n’ont pas toutes la même valeur :
- La phlébectomie ne donne des résultats esthétiques durables qu’à condition que son usage s’accompagne de la suppression de tous les reflux existants au niveau sous-cutané. Elle ne suffit seule que dans une minorité de cas. On l’associe le plus souvent à un geste princeps sur les veines saphènes ou une perforante. A défaut, les récidives sont fréquentes.
- Les méthodes conservatrices (Crossectomie seule – CHIVA) + phlébectomies donnent de moins bons résultats à distance que les éveinages + phlébectomies sauf dans les formes débutantes de la maladie variqueuse.
- La crossectomie dans tous les cas vaut alors mieux que la CHIVA.
- Le stripping et la cryochirurgie sont des méthodes agressives d’ablation des saphènes. Nous les déconseillons.
- A une maladie traditionnellement bénigne comme la maladie veineuse, il est logique de proposer une procédure simplifiée comme l’ambulatoire. Toutefois, les protocoles recourant à l’anesthésie générale (ou péridurale) et à l’hospitalisation prolongée sont justifiés lorsque des techniques traumatisantes (stripping, cryochirurgie) sont de mise.
- L’éveinage par invagination associée aux phlébectomies des branches variqueuses et des sources annexes de reflux (perforantes, périnéales) assure un résultat opératoire optimum et durable. Elle est praticable sous anesthésie locale ou légère sédation et en ambulatoire. C’est la méthode que nous recommandons le plus souvent lorsqu’il y a lieu d’opérer. De surcroit le risque de traumatisme nerveux avec elle disparaît.
- Les méthodes thermiques chaudes (laser, radiofréquence) sont bien adaptées au traitement de la saphène interne lorsque son atteinte se limite à la cuisse. Nous déconseillons son usage au niveau jambier.
