La maladie variqueuse

Pourquoi les varices n’existent-elles qu’au niveau des membres inférieurs et qu’au niveau des veines de surface (dites superficielles) ?

Rappelons que les veines ramènent le sang au cœur. La maladie variqueuse est la conséquence d’une difficulté du retour veineux. Ce retour est naturellement aisé pour toutes les veines situées au-dessus du niveau du cœur (veines du cou, de la tête, des membres supérieurs) ou proches du cœur (veines de l’abdomen et du thorax, directement sous l’influence des mouvements d’aspiration du diaphragme), vaisseaux qui ignorent la maladie variqueuse.

Le retour sanguin est plus difficile pour les veines des membres inférieurs situées loin en dessous du cœur et dont la circulation subit de plein fouet les effets de la gravité. Cette difficulté reste néanmoins minime pour les veines profondes, car ces veines sont entourées de muscles qui les protègent et les aident à propulser le sang à chaque contraction.

Les seules veines qui, aux membres inférieurs, n’ont rien  « pour les aider  » ou les contenir lorsqu’elles se dilatent, sont celles situées dans la graisse sous-cutanée et dans la peau, précisément celles dites « veines superficielles ». En principe la maladie ne s’exprime qu’à leur niveau et ne s’étend pas au-delà.

Découvrir l'anatomie simplifiée des veines superficielles

Des varices aux membres supérieurs sont possibles. Mais il s’agit d’une pathologie exceptionnelle, en général liée à des séquelles de phlébites à répétition dans les veines du bras, elles-mêmes dues à des phénomènes locaux de compression

Quelle est la différence entre varices et varicosités ?

Les veines superficielles (au-dessus des muscles) sont disposées en 2 plans qui incluent les veines situées dans la peau et celles situées sous la peau (dans la graisse). Celles de la peau se drainent dans les veines de la graisse sous-cutanée et ces dernières dans les veines profondes.

Le sens de la circulation normale se fait donc de la surface vers la profondeur toutes les veines superficielles finissant par rejoindre les veines profondes. L’organisation des veines superficielles en 2 plans explique que leur atteinte puisse se manifester par des symptômes tant cutanés (varicosités) que sous-cutanés (varices).

A quoi servent les canaux lymphatiques ?

Les canaux lymphatiques véhiculent non pas du sang mais de la lymphe, c’est-à-dire du sang sans les globules rouges (ce qu’on nomme le plasma) et des grosses molécules, car un de leur rôle est d’épurer les déchets tissulaires les plus volumineux. Ils sont en quelque sorte des routes pour poids lourds ou la circulation est plus lente que dans les veines.

Contrairement au réseau sanguin, les lymphatiques ne forment pas un circuit fermé, mais une simple voie d’évacuation allant des extrémités vers le cœur. Le réseau lymphatique débute au sein même des tissus, où il est ouvert à plein canal sur le milieu liquide dans lequel baignent les cellules.

Puis il forme des canaux collecteurs dont le trajet est parallèle aux veines. Depuis les membres inférieurs, les canaux lymphatiques montent vers le thorax et le cœur, comme les veines des membres inférieurs et en suivant la même direction.

En certains points de ce parcours, la lymphe s’accumule dans des petits organes de relais : les ganglions. La lymphe se jette finalement via une voie unique, le canal thoracique, dans la circulation veineuse qu’elle rejoint au niveau du cou (veine jugulaire).

Les vaisseaux lymphatiques assurent normalement 10 % du total de la circulation de retour. Lorsque la circulation veineuse devient insuffisante, créant un problème d’épuration locale, les lymphatiques sont mis à contribution, mais étant donné que leur circulation est lente, leurs possibilités de dépannage sont vite saturées. Quand elles sont dépassées les tissus mal drainés gonflent : c’est l’œdème.

On parle alors d’insuffisance veino-lymphatique.

De quoi sont faites les veines ?

D’une paroi très fine et très élastique qui leur permet de se dilater considérablement, mais cette paroi est fragile. Elle est schématiquement composée de 3 éléments principaux qui ont des fonctions différentes :

La charpente

La charpente de la paroi veineuse est constituée de fibres élastiques et collagènes qui donnent aux veines leur forme circulaire en tuyau, et de fibres musculaires qui régissent leur tonus. La charpente des veines devenues variqueuses est très abîmée, souvent détruite, avec un net appauvrissement en fibres élastiques et collagènes.

La couche interne

La couche interne de la paroi veineuse, celle en contact avec le sang, s’appelle « l’endothélium » : c’est la partie « intelligente » de la veine qui reçoit en continu des informations du sang circulant. En retour les cellules endothéliales, par l’intermédiaire de messagers chimiques, contrôlent l’état de santé de la veine, réagissent avec les éléments du sang, peuvent induire des modifications de la structure veineuse et commandent le degré de contraction ou de dilatation du vaisseau. L’endothélium est en quelque sorte, le « cerveau » des veines.

La paroi veineuse

Elle comporte également des replis appelés valvules disposées de façon étagée, en moyenne tous les cinq centimètres. Ce sont des clapets qui fonctionnent comme une porte à double battant ne s’ouvrant que dans un seul sens « vers le cœur » puis se ferme pour empêcher tout reflux à contre-courant. Les valvules s’opposent ainsi aux effets de la pesanteur sur la colonne sanguine, dès lors que celle-ci est soumise à la gravité terrestre (position assise ou debout).

Comment, pour lutter contre les effets de la pesanteur, les valvules veineuses sont-elles activées ?

Lorsque l’on est allongé, les jambes sont au même niveau que le cœur et la circulation veineuse peu gênée par la pesanteur : le retour veineux est alors facile, les valvules flottent librement dans le courant sanguin et leur rôle est nul.

A contrario, lorsque l’on est en position debout ou assise, les veines des membres inférieurs sont au-dessous du niveau du cœur. Le retour veineux se fait alors à la verticale, contre la gravité terrestre. C’est ici que les valvules veineuses interviennent. Elles ne s’ouvrent que dans un seul sens, celui de la circulation veineuse, du bas vers le haut : le poids de la colonne de sang située juste au-dessus d’elles déclenche leur fermeture à l’expiration, empêchant un reflux vers le pied. Quand les effets de la gravité terrestre jouent à plein (station prolongée assise ou station debout avec piétinement sur place), les valvules tiennent un rôle essentiel pour assurer le retour du sang veineux dan l’oreillette droite du coeur.

La mesure la plus immédiate pour lutter contre les effets de la pesanteur consiste à lever les jambes au-dessus du niveau du cœur. Cette position permet de vider rapidement les veines des membres inférieurs dans les cavités cardiaques droites et de faciliter la circulation de retour, soulageant sans délai les lourdeurs de jambes. Mais on ne peut pas vivre continuellement les jambes en l’air !

Qu’est-ce qui provoque la maladie ?

Dans la maladie variqueuse et en prenant comme modèle celui d’un circuit hydraulique, ce n’est pas le moteur qui est défaillant, mais la tuyauterie. Il y a une atteinte de la paroi veineuse elle-même. Cette atteinte est strictement limitée aux veines superficielles des membres inférieurs. Bien que le caractère souvent familial de la maladie suggère l’existence d’une prédisposition génétique, aucun gène ou groupe de gènes spécifiquement impliqués dans la survenue du processus variqueux n’ont pu être identifiés à ce jour.

Des populations existent, notamment dans le Pacifique, où la maladie variqueuse est quasiment inconnue (fréquence de seulement 0,5 %), alors que dans certaines régions d’Europe près d’une personne sur deux est atteinte. En France, cette maladie concerne peu ou prou 25 à 30 % de la population. En vérité, certains facteurs augmentent le risque d’insuffisance veineuse, d’autres le diminue et c’est la distribution hétérogène de ces facteurs selon les individus et les différentes régions du monde qui explique les variations de fréquence de la maladie variqueuse.

On ne connaît pas avec certitude le mécanisme fondamental en cause. La plupart des chercheurs évoquent aujourd’hui une mauvaise nutrition de la paroi veineuse, notamment en oxygène. En effet, la veine n’est pas un simple conduit sanguin, mais un organe vivant à part entière.

A ce titre, elle est alimentée tout au long de son trajet par des micro-vaisseaux nourriciers (appelés vasa vasorum) qui sont portés par son enveloppe externe (fine lame de tissu conjonctif appelée adventice) ; de surcroît l’endothélium absorbe par simple diffusion une partie de l’oxygène qui est en circulation dans le sang veineux.

Cela normalement suffit à nourrir la paroi veineuse. Un déficit de l’endothélium ou du fonctionnement des vasa vasorum induisant une malnutrition chronique en oxygène, sont les hypothèses actuellement avancées. Mais le mécanisme originel précis reste inconnu.

Ce que l’on sait, c’est qu’à partir du moment où la paroi veineuse est mal nourrie, elle vieillit prématurément : l’endothélium se modifie, perdant peu à peu ses capacités  » d’organisateur  » de la paroi. Lentement, la charpente se déstructure et finalement la veine dont le tonus s’est dégradé, se dilate et s’allonge.

En se dilatant, les parois s’écartent, entraînant les valvules qui ne vont plus coïncider. La fermeture valvulaire n’étant plus hermétique, le sang veineux des membres inférieurs en position verticale, reflue vers le bas à contre-courant. La maladie variqueuse s’est installée.

Le reflux se propage le plus souvent de haut en bas, le long d’une veine saphène et de ses branches, vers l’extrémité du membre. Il auto-entretient la maladie, aggravant la pression sur les parois de tous les vaisseaux prédisposés à la dégénérescence, lesquels progressivement deviennent variqueux. Ce mécanisme contribue à étendre l’insuffisance veineuse, réalisant un véritable cercle vicieux.

Voir l'anatomie simplifiée des veines superficielles

Quels sont les facteurs de risque de l’insuffisance veineuse ?

L’insuffisance veineuse est favorisée par l’immobilité prolongée en position assise ou debout et d’une façon générale par la sédentarité : la circulation de retour, dans cette circonstance, souffre cruellement du manque de sollicitation des muscles des jambes.

On pourrait ajouter, afin de résumer simplement les facteurs de risques de la maladie variqueuse, que celle-ci est plus fréquente :

• chez les femmes 3 fois plus souvent atteintes que les hommes.
• en cas de grossesse : car il existe à cette occasion, une imprégnation hormonale qui favorise l’augmentation de volume de tous les vaisseaux du corps pour nourrir bébé. De plus, l’utérus gravide, par son volume, exerce une compression sur les vaisseaux du petit bassin, qui freine le retour veineux des membres inférieurs.
• chez les personnes âgées : car les veines vieillissent comme tous les autres tissus et s’usent plus vite avec l’âge.
• en cas d’excès de poids : la circulation veineuse, dans cette circonstance, est rendue d’autant plus difficile que la surcharge pondérale s’accompagne souvent de sédentarité.
• s’il existe un terrain familial : car sans qu’il y ait de gènes à varice identifiés, il existe très probablement une prédisposition héréditaire à cette maladie.

Les facteurs naturellement protecteurs ?

A l’inverse, des facteurs protecteurs ont été recensés :

• Certaines populations comme celles du Pacifique seraient génétiquement protégées et peu concernées par la maladie, ce qui n’est pas le cas en Europe dans les populations occidentales blanches.
• Certains facteurs alimentaires expliqueraient la moindre fréquence de la maladie dans les pays africains : dans ces pays, on mange beaucoup de céréales, de produits riches en vitamine E et en tonifiants veineux naturels.
• L’exercice musculaire est aussi très protecteur par son effet sur la circulation et dans les régions où la maladie est rare (pays en voie de développement bien souvent) il y a généralement peu de sédentaires !