Indications et objectifs de la chirurgie des varices

L’insuffisance veineuse superficielle, rappelons-le, n’engage que très rarement le pronostic vital. Il s’agit avant tout d’une maladie d’inconfort et le seuil de l’inconfort est vécu de façon très variable selon les individus. Telle femme ne supportera pas l’apparition d’un foyer de varicosités. Telle autre ne s’inquiétera qu’au stade de l’ulcère.

Des pesanteurs répétées quotidiennes dépriment celui-là. Mais celui-ci ne se décidera à consulter qu’après la survenue de sa deuxième phlébite superficielle et encore sur l’insistance de son épouse ! Tout existe, a existé, existera.

La tendance du chirurgien sera d’être autoritaire dans les formes sévères et plus conciliant dans les formes modérées mais, à la différence d’autres pathologies plus lourdes, il ne pourra que rarement, sur un plan strictement phlébologique, se montrer péremptoire.

Pour pondérer sa décision, il devra :

• catégoriser le stade évolutif de la maladie (la clinique et le passé du patient y suffisent),
• s’enquérir de la motivation personnelle du consultant, car il est des cas où la chirurgie n’est pas la réponse appropriée, ou pas tout de suite. Elle peut à l’inverse être un préalable indispensable, le sésame d’une thérapie rapidement efficace,
• vérifier le terrain de la personne (c’est-à-dire répertorier l’existence de maladies annexes) afin de hiérarchiser les priorités médicales qui ne sont pas forcément veineuses.

Quel bénéfice attendre de la chirurgie ?

Le futur opéré doit bien comprendre les bénéfices qu’il peut attendre de la chirurgie et ses limites. La chirurgie est efficace sur les douleurs, qu’elles soient liées au reflux ou à l’asphyxie des régions exposées (peau, tissu sous-cutané). Elle contrecarre l’évolution en supprimant les sources d’alimentation de la maladie, du moins celles existantes. Elle élimine en un seul temps, toutes les varices disgracieuses. C’est déjà beaucoup !

Elle n’a cependant qu’un pouvoir indirect sur les varicosités (synonyme = télangiectasies) qui sont à l’étage de la peau et le domaine du phlébologue, alors que le chirurgien travaille exclusivement à l’étage sous-cutané, entre peau et muscles, là où se trouvent les saphènes, les branches variqueuses et les principaux reflux. Conséquence la plupart des varicosités, atténuées ou pas, persistent après l’opération.

Seulement et la nuance est de taille, le traitement de celles-ci par le phlébologue, à distance de l’acte chirurgical, s’en trouvera grandement facilité. En effet la cause d’échec la plus courante des microscléroses (ou du laser cutané) est la persistance des sources sous-cutanées de reflux, qui en surchargeant le réseau veineux cutané (siège des varicosités), poussent le phlébologue à augmenter sans cesse la concentration des produits sclérosants, à multiplier les séances, pour un résultat de plus en plus médiocre, bientôt ponctué de constantes récidives.

En ce sens, la suppression chirurgicale des principaux reflux, recrée des conditions favorables au traitement des varicosités. Elle permet au phlébologue de renouer rapidement, au cours du suivi, avec le succès.

Sur le plan des troubles trophiques, le bénéfice d’une opération bien exécutée est indiscutable, mais il n’est pas immédiat du fait de l’importance des lésions de départ. L’ulcère cicatrisera deux à trois fois plus vite que sous traitement médical seul. La peau rouge, chaude et tendue d’une zone asphyxiée, enflammée, en souffrance, retrouvera son aspect d’origine en trois ou quatre mois. Dans nombre de cas le retour complet à l’état normal est impossible. Les tâches d’hypodermites anciennes, les rétractions cutanées d’ulcères passés, correspondent à des cicatrices indélébiles (cellules mortes) que le chirurgien n’est pas en mesure de ressusciter.

Les bienfaits de la chirurgie, d’un patient à l’autre, ne sont donc pas équivalents. La singularité de chacun rend les comparaisons illusoires. Il est ainsi essentiel d’expliquer aux futurs opérés ce qu’ils peuvent personnellement attendre du geste chirurgical programmé pour eux, pour eux spécifiquement… Dans notre pratique, nous veillons à ce que cette information soit bien transmise et comprise de chacun séparément. Dans la plupart des cas une chirurgie bien exécutée, à l’appui d’une indication légitime, résout durablement les troubles.

Quelle est la situation chirurgicale la plus courante ?

A l’heure de la chirurgie et deux fois sur trois, au moins une veine saphène (interne ou externe) est la cause des troubles veineux et l’objet principal du geste opératoire le plus souvent d’un seul côté. L’atteinte peut-être d’emblée bilatérale mais cela est moins fréquent.

Chez certains sujets cependant les varices et/ou les varicosités des territoires atteints, voire les symptômes, n’impliquent aucunement la saphène. Ce sont alors des veines adjacentes (notamment des « perforantes ») ou de second ordre qui alimentent les reflux. Dans les études l’incidence globale de ces cas varie entre 6% et 30%. Ailleurs, chez la femme, ce peuvent être des varices (périnéales, vulvaires) venant du petit bassin et liées aux grossesses (voir varices de la grossesse).

La cure complète et idéale devra comprendre 3 temps :

• la suppression des varices inesthétiques par une technique nommée « phlébectomie »,
• la suppression de la zone où naît le reflux principal (jonction veine saphène- veine profonde = robinet d’alimentation) par un geste nommé « crossectomie »,
• la suppression plus ou moins complète de la veine saphène (le tuyau qui porte le reflux) par un « éveinage », geste qu’on peut réaliser de différentes façons.

L’association de ces 3 gestes, à la fois différents et complémentaires, est la combinaison qui assure les meilleurs résultats et les plus durables, en même temps qu’elle réduit très significativement les risques de récidive. Se contenter d’enlever les varices visibles sans s’occuper de fermer le reflux à sa source et sans enlever le tuyau veineux qui le distribue est préjudiciable car à terme peu durable.

La chirurgie bien exécutée guérit-elle de la maladie variqueuse ?

Non, pas plus que la phlébologie médicale. Elle permet avant tout de normaliser sur le plan clinique et esthétique la situation veineuse. Rappelons que le chirurgien travaille à l’étage sous-cutané, celui où siègent les sources d’alimentation de la maladie (saphènes, perforantes, périnéales) ainsi que les varices, c’est à dire là où les troubles ont une répercussion néfaste tant sur l’esthétique des membres que sur la santé (risque de complications locales).

Il ne travaille pas à l’étage de la peau ou siégent les varicosités. Si ces dernières peuvent justifier des soins phlébologiques, gardons à l’esprit que leur impact est purement esthétique, mais pas « santé ». Leur cure cependant, pour être efficace et optimum, réclame le traitement préalable des sources variqueuses sous-jacentes. En ce sens, le chirurgien prépare le terrain du phlébologue.

Le chirurgien, par ailleurs, n’est pas Dieu le Père. Certes, à l’étage sous-cutané qui conditionne beaucoup de choses, il remet les choses à plat, mais il n’a pas pour autant le pouvoir de changer la nature d’un individu, ni d’empêcher ses veines de vieillir comme n’importe quel autre tissu, ni donc de guérir pour toujours la personne opérée.

Par suite, après l’intervention, les veines superficielles des membres inférieurs des patients continueront de vieillir « à la mode variqueuse ». Dit autrement, il persiste après l’opération une tendance évolutive propre à chaque sujet et variable d’un individu à l’autre.

Une question se pose alors : comment freiner cette tendance évolutive, pour ne pas revoir le chirurgien, ou alors le plus tard possible et pour la chose la plus minime possible ?

Préserver l’acquis réclame une double approche :

• Un suivi régulier par le phlébologue traitant (visite annuelle pour le moins, visite dès qu’une nouvelle varice apparait pour qu’il puisse tuer la récidive dans l’œuf,
• Le port  » intelligent  » des bas de contention (voir Q 33, chapitre V).

La tendance évolutive de la maladie variqueuse après chirurgie varie-t-elle beaucoup selon les sujets ?

A geste chirurgical égal et présumé bien exécuté, l’évolutivité des individus reste très variable. On peut grossièrement distinguer trois groupes :

• les peu ou pas évolutifs sont ceux qui après chirurgie (et sclérothérapie complémentaire éventuelle) maintiennent leur acquis, au prix d’une ou deux consultations de contrôle en phlébologie par an. Ils représentent 75% des cas,
• les évolutifs, sont ceux qui maintiennent cet acquis au prix de cinq ou six séances de micro-scléroses ou laser cutané par an. Ils représentent 20 à 22% du total,
• les très évolutifs sont ceux qui, quoique l’on fasse, échappent aux efforts des thérapeutes. Ceux-là désespèrent l’angiologue et le chirurgien. La dégénérescence pariétale de leurs veines superficielles des membres inférieurs est un processus continu et global. Les traitements n’apportent qu’une amélioration transitoire vite remise en cause dans un délai de un an à trois ans. Ils ne sont heureusement qu’une minorité, 3 % du total.

Si on fait les comptes, on s’aperçoit qu’une majorité d’opérés, sous réserve d’une discipline minimum, n’a pas à revoir le chirurgien.